| Items | Neschopen vykonávat | Pokuší se s nejistotou vykonávat | Vyžaduje mírnou pomoc | Vyžaduje minimální pomoc | Plně nezávislý |
|---|---|---|---|---|---|
| Osobní hygiena | 0 | 1 | 3 | 4 | 5 |
| Koupel | 0 | 1 | 3 | 4 | 5 |
| Stravování | 0 | 2 | 5 | 8 | 10 |
| Toaleta | 0 | 2 | 5 | 8 | 10 |
| Chůze do schodů | 0 | 2 | 5 | 8 | 10 |
| Odívání se | 0 | 2 | 5 | 8 | 10 |
| Kontrola defekace | 0 | 2 | 5 | 8 | 10 |
| Kontrola mikce | 0 | 2 | 5 | 8 | 10 |
| Pohyb (na invalidním vozíku) |
0 (0) |
3 (1) |
8 (3) |
12 (4) |
15 (5) |
| Převoz na sedačce | 0 | 3 | 8 | 12 | 15 |
Pozn.: maximum: 100 bodů